13. Mamografía antes y después de la menopausia: lo que hay que saber y que nadie te explica.

En el 2006, cuando yo tenía 45 años, mi ginecóloga me mandó una mamografía y una ecografía del pecho además de fruncir el ceño por no haberme hecho todavía nada de ello a una edad tan avanzada. 

Así que aprovecho mi circunstancia particular para daros dos informaciones importantes.

La primera trata de la diferencia entre las dos técnicas mencionadas. La ecografía es un examen que, por lo que se sabe hasta ahora, no comporta ningún riesgo conocido y puede repetirse las veces que se quiera. Localiza los nódulos en el pecho y permite controlarlos de forma no invasiva, sin embargo no ve las micro-calcificaciones. Para detectarlas hace falta hacer una mamografía, examen menos inofensivo y más invasivo que irradia el pecho, aparte de comprimirlo de forma más o menos brutal. 

En la época, una ecografía de mamas costaba 42€ y una mamografía 67€ .

La segunda información es que, durante décadas, se recomendó el uso rutinario de la mamografía en mujeres sanas sólo a partir de los 50 y fue a finales de los años 90 –y en medio de una intensa controversia entre los mismos profesionales– cuando empezaron a recomendarse los controles mamográficos  periódicos a partir de los 40 o 45.

¿Y que suele pasar entre los 40 y los 50? Pues que, normalmente, estás todavía en el ciclo reproductor, lo que hace que tus pechos sean extremadamente densos con una estructura altamente glandular que se incrementa todos los meses en la segunda parte del ciclo.

Esta situación hace que la mamografía sea bastante difícil de interpretar debido a la (normal) densidad de la mama. Situación que produce un elevado número de falsos positivos por un lado mientras da una seguridad ficticia por otro, ya que pueden no verse ciertos cánceres muy agresivos que doblan de tamaño en un mes (1) y que la mujer no nota ya que, confiada en el resultado de la mamografía, deja de lado la palpación periódica de sus pechos.

Para mujeres más mayores, una de las ventajas de entrar en el ciclo de poder es que las mamas ya no se ven sujetas a los cambios hormonales cíclicos, su densidad baja y la estructura glandular se reduce. Si se hinchaban y dolían, dejan de hacerlo y se vuelven más transparentes a la mamografía, aunque esto también depende de si el seno tiene más o menos tejido fibroso-glandular. 

El pecho se considera denso a partir de un 25% de tejido fibroso-glandular y puede llegar a tener más de un 75%, dependiendo de la mujer y siendo todas estas cifras normales.

En cualquier caso, e independientemente de la densidad de las mamas, lo que no se evita es el tercer grave problema de la mamografía, que es la elevadísima incidencia del sobretratamiento. Aquí ya no se trata sólo de falsos positivos acompañados de pruebas invasivas, innecesarias y estresantes pero que darán resultados negativos, si no de verdaderos cánceres… que no deberían ser tratados.

Y esto hay que explicarlo.

El uso masivo de la mamografía rutinaria ha dado lugar a un dramático incremento de diagnósticos de DCIS (ductal carcinoma-in-situ) o carcinoma ductal in-situ (1) en mujeres de todas las edades. Este es un cáncer pre-invasivo reconocido como una micro-calcificación, o sea lo que ve específicamente la mamografía. 

Se suele tratar como mínimo con lumpectomía –extirpación del tumor y tejido circundante- y radiación y también con extirpación de la mama y quimioterapia (1) (2). Sin embargo el 80% de todos los DCIS nunca se vuelven invasivos, incluso aunque no sean tratados (1) (2) (3). 

Es más, la mortalidad es la misma para mujeres diagnosticadas y tratadas de DCIS en el estado temprano pre-invasivo que para las diagnosticadas tardíamente y donde era claro que estaban desarrollando el tipo de DCIS invasivo: un 1 % (1) (2).

Que la detección y tratamiento temprano del DCIS no reduce la mortalidad ha sido confirmado por varios estudios que han seguido la evolución de miles de mujeres en un periodo de tiempo suficientemente largo, entre ellos el Canadian National Breast Cancer Screening Study con 39405 mujeres de 50 a 59 años durante trece años (4).

Aunque el más conocido es el análisis de Olsen y Gotzsche que se hizo después de observar -en contra de lo esperado- que la mortalidad por cáncer de mama en Suecia y en Dinamarca no se había reducido en absoluto después de 15 y 17 años, respectivamente, de examen mamográfico rutinario (5). En el caso de Dinamarca sólo las mujeres que vivían en Copenhague habían sido invitadas a hacerse mamografías rutinarias, pero no el resto de la población, que era el restante 80% y que sirvió, involuntariamente, como excelente grupo de comparación testigo.

En vista de la nula reducción de muertes por cáncer en la población femenina de Copenhague, el gobierno danés pidió a la sección nórdica del Cochrane Breast Cancer Group Center una evaluación de los estudios que afirmaban que la mamografía rutinaria bajaba hasta un 30% el riesgo de muerte por cáncer de pecho, estudios en los que se basaba la recomendación a todas las mujeres para hacerse este examen.

El Cochrane Breast Cancer Group Center era y es una conocida institución científica que agrupa a investigadores del mundo entero, para examinar, de forma independiente, la eficacia de los tratamientos y exámenes relacionados con el cáncer de pecho y el profesor Peter Gotzsche era el director de la sección nórdica.

Para su gran sorpresa, Olsen y Gotzsche tuvieron que concluir que de los ocho estudios internacionales que ellos revisaron (lo que se llama un meta-análisis), seis –los que obtenían una baja de mortalidad de 25-30%– presentaban tales fallos de metodología que no podían tenerse en cuenta. 

En cuanto a los dos que fueron considerados satisfactorios no mostraban ninguna baja de mortalidad relacionada con la mamografía. 

Y había algo peor, si se aceptaban los resultados de todos los estudios, la mamografía causaba más mortalidad que la que supuestamente evitaba, ya que encontraron que la mortalidad global entre los grupos de mujeres sometidas regularmente a la mamografía era un 6% más alto que entre los grupos testigo.

El escándalo que produjeron estos resultados (se entiende que entre los profesionales, ya que estas conclusiones no llegaron al público) fue tal que Olsen y Gotzsche fueron presionados para modificar la interpretación de sus análisis. 

Asimismo, los editores del Cochrane Group añadieron al informe final comentarios favorables al control rutinario por mamografía en contra de la voluntad de los dos investigadores.

Olsen y Gotzsche se vieron obligados a revisar minuciosamente sus resultados y a hacer una reevaluación en función de todas las críticas que recibieron por parte de los partidarios de la mamografía rutinaria. 

Este re-análisis (6) efectuado siguiendo escrupulosamente el estricto protocolo del Cochrane Breast Cancer Group Center, no sólo confirmó si no que reforzó las primeras conclusiones, además de revelar un aumento significativo de intervenciones quirúrgicas en la población de mujeres sometidas a mamografías rutinarias.

Siguieron años de ataques ad hominen por parte de los defensores de la mamografía rutinaria, lo que quiere decir que no se presentaban estudios o razones que demostrasen la falsedad de los resultados de Olsen y Gotzsche si no que simplemente se decía que sus conclusiones eran erróneas y se les desprestigiaba personalmente.

En medio de la controversia, la revista médica francesa independiente Prescrire consagró dos dosieres importantes al tema de la mamografía rutinaria en abril y mayo del 2006, donde se revisaron de nuevo todos los trabajos que se habían hecho sobre el tema. 

La conclusión sobre el meta-análisis de Olsen y Gotzsche fue la siguiente (traduzco):

“A pesar de los reproches que se les ha dirigido, se trata sin ninguna duda de un meta-análisis preciso, concienzudo y transparente. La clasificación de los ensayos (se entiende que en satisfactorios o incorrectos) realizada por los autores es muy cercana a la que ha llegado la redacción de la revista Prescrire”

Aunque toda esta información empezó a circular en el año 2000, dudo mucho que tu médico te lo haya contado, el mío desde luego no lo hizo en el 2006, el mismo año en que se publicaron los dosieres de Prescrire –sobre los cuales yo no tenía la menor idea.

¿Por qué me puse entonces a buscar los estudios científicos que se habían hecho sobre la mamografía? 

Pues bien, fue debido a la conmoción física y emocional que me produjo hacerme aquella primera (y última por ahora) mamografía a los 45, a la que fui como a un examen rutinario, altamente recomendado y sin mayor historia. 

Por supuesto que mi reacción fue estrictamente subjetiva y no tiene que pasarle lo mismo a todo el mundo, pero yo tenía unos pechos especialmente densos, duros y de sensibilidad extremada. La brutalidad con la que me los aplastaron entre las planchas de la máquina y el dolor que sentí, hizo que todo mi cuerpo se revelara de inmediato; emocionalmente lo viví como una agresión grave. 

Eso sin contar que yo ya llevaba muchos años interesada en el yoga tántrico y, una de las cosas que me vino inmediatamente a la cabeza durante el examen, fue que el yoga tántrico advierte muy seriamente contra el apretujamiento de los pechos de una mujer durante el acto sexual, porque este maltrato daría lugar a lesiones que pueden llegar a producir un cáncer. 

Y eso no es nada en comparación al aplastamiento brutal de los senos durante una mamografía.

O sea que, primero, mi cuerpo me avisaba de que aquello no me convenía y segundo, disponía de una información proveniente del yoga –por lo tanto no científica tal como se entiende, pero avalada por cientos de años de práctica- que sugería que aquella técnica, supuestamente salvadora de vidas y ángel guardián de nuestros pechos, podría provocar lo que buscaba.

En fin, que no necesité más para lanzarme a investigar.

No encontré ningún trabajo que estudiase si la presión ejercida en la mama puede producir lesiones cancerosas per se, como advierte el tantra, pero descubrí otras cosas.

Y es que, además de los falsos positivos, la seguridad ficticia y el sobre tratamiento -este último punto, con mucho, el más preocupante- la mamografía también exponía a un significativo riesgo de producir un cáncer de pecho por acumulación de radiación (1) y, especialmente, en mujeres que todavía se encuentren en el ciclo reproductor. 

Esto es debido a que el pecho de una mujer antes de la menopausia es extremadamente sensible a la radiación. 

En el año 2006 en una mamografía rutinaria se hacían cuatro placas por pecho, lo que significaba una exposición aproximada de 1 rad (radiation absorbed dose), que es mil veces más que la exposición para una radiografía de pulmones -como actualmente esto puede haber cambiado, si te haces mamografías sería interesante que te informases de la radiación a la que estás expuesta.

Una exposición de 1 rad anual aumenta el riesgo de desarrollar un cáncer de pecho un 1%, lo que hace un 10 % de aumento -por pecho- después de una década de controles.

El riesgo es mayor cuanto más joven sea la mujer y aumenta cuatro veces (o sea 40% después de diez años de mamografías) para el 1 o 2% de mujeres portadoras del gen silencioso A-T (ataxia-telangiectasia). En el año 2001, el doctor Samuel Epstein (7) estimaba que estos cánceres producidos directamente por la radiación en las portadoras del gen A-T podía llegar hasta un 20% de los cánceres de pecho diagnosticados anualmente.

Lo cual es enorme.

Aparte de eso, y ya desde 1928, a los médicos se les recomendaba tratar un pecho canceroso con el mayor de los cuidados. La razón era que una compresión excesiva podía producir la rotura de los capilares que rodean el tumor y del tumor mismo con el resultado de la difusión de las células cancerosas o, lo que es lo mismo, producción de metástasis en zonas alejadas.

Lo que lleva a concluir que la mamografía puede no detectar pequeños tumores en mujeres con pechos densos pero lo que sí puede hacer es difundirlos por rotura de los mismos durante el examen.

Pues bien, en el 2006 y a pesar de que ya habían pasado de cinco a seis años de la publicación de los numerosos estudios que señalaban que la mamografía no era tan anodina ni tan eficaz como las mujeres suponíamos, decidir no hacerse una mamografía era considerado una estupidez o una locura muy mal vista por el entorno, el médico, tus familiares y las amigas, que te tildaban, como poco, de irresponsable. 

Discutir semejante cosa con el médico era prácticamente impensable, así que la siguiente visita a la ginecóloga la hice con el dosier que había reunido y que despertó bastante su interés; lástima que ella no supiese inglés, que es la lengua en la que se han escrito todos los estudios originales (esto lo digo porque, según el país, las probabilidades de que os encontréis con un médico que no hable ni lea inglés son altas). 

Actualmente la situación sigue más o menos igual y el doctor Peter Gotzsche no se corta un pelo de escribir en su libro Examen mamográfico. Verdad, mentiras y controversia, publicado en inglés (8), que a las mujeres se nos engaña… así con todas las letras.

El Cochrane Breast Cancer Group Center reevaluó el tema en el 2012 teniendo en cuenta nuevos estudios publicados sobre la mamografía. Os hago un resumen de los puntos interesantes:

=Si 2000 mujeres son examinadas regularmente durante 10 años una sola saldrá beneficiada, en el sentido de que es probable que una detección precoz le evite la muerte por cáncer de seno. La reducción absoluta de la mortalidad es por tanto de 0,05% y no de 30 o 25% como se lee una y otra vez en los artículos destinados al público sobre la mamografía y en las revistas femeninas. Como ya sabéis este 30 % se basa en conclusiones de estudios clínicos revisados por el grupo Cochrane y que se han revelado inexactos por errores de método.

=Durante esos mismos 10 años, 10 mujeres perfectamente sanas serán sobretratadas, perderán sus senos en parte o completamente, recibirán radioterapia y tal vez quimioterapia. El tratamiento aumentará su riesgo de morir de otra cosa, por ejemplo de una enfermedad cardiaca o de otro tipo de cáncer.

=En esos 10 años otras 200 mujeres serán víctimas de una falsa alerta, lo que les puede producir ansiedad, stress, angustia, problemas de sueño, cambios en la libido y hasta complicaciones en su relación con la familia y los amigos. Se sentirán además más desamparadas respecto al temido cáncer de seno lo que puede hacer que consulten todavía más al médico y se hagan todavía más pruebas.

Bien, esto era en el 2012, luego se ha seguido investigando.

Las últimas conclusiones -que se pueden consultar en http://nordic.cochrane.org/screening-breast-cancer-mammography- y que no parecen haber llegado en absoluto ni al cuerpo médico ni al público, son todavía más negativas. 

Consideran que, en la actualidad -año 2017- no solo no hay ningún beneficio en hacerse mamografías rutinarias, ni se reduce en absoluto el riesgo de morir por un cáncer de mama si no que, la mamografía rutinaria, produce pacientes con cáncer de pecho en mujeres sanas que jamás habrían desarrollado síntomas de este cáncer. El tratamiento subsiguiente aumenta su riesgo de morir por enfermedad coronaria y cáncer.

Evidentemente, sólo tú puedes decidir qué haces con esta información.

Reconozco que tenerla en cuenta supone enfrentarse a una serie de decisiones muy incomodas y que es más fácil fiarse de un experto y hacerse la mamografía anual sin plantearse las cosas y sin tener que discutir con todo el mundo, experto incluido, lo cual es bastante desagradable.

Sin embargo, si vuestra decisión es no haceros mamografías, podéis respirar, porque hay alternativas, fáciles, baratas, no invasivas y eficaces y no estáis desamparadas contra el cáncer de pecho.

También hay situaciones específicas donde, como el útil que es, puede convenir  usarla, lo que es muy distinto de prescribirla indiscriminadamente a todas las mujeres.

Sobre estos puntos y las mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 (el caso de Angelina Jolie) escribiré en los artículos siguientes. 

Para ojear mis otros libros y saber más sobre mí puedes ir AQUÍ.

(1) Samuel S. Epstein et al. International Journal of Health Services. Volume 31 (3): 605-615. 2001. Dangers and Unreability of mammography: Breast Examination is a Safe, Effective and Practical alternative.

(2) Napoli M. Am.J. Nurs. Volume 101 (8): 14. 2001. Overdiagnosis and overtreatment: The hidden pitfalls of cancer screening.

(3) Baum M. Breast J. Volume 6 (5): 331-334. 2000. Epidemiology versus scaremongering: The case for humane interpretation of statistics and breast cancer.

(4) Miller A. B. et al. J. Natl. Cancer Inst. Volume 92 (18) :1490-1499. 2000. Canadian National breast Screening Study-2: 13 year results of a randomized trial in woman aged 50-59 years.

(5) Gotzsche P.C. and Olsen O. Lancet 355: 129-134. 2000. Is screening for breast cancer with mammography justifiable?

(6) Olsen O. and Gotzsche P.C. Lancet 358: 1340-1342. 2001. Cochrane review on screening for breast cancer with mammography.

(7) Samuel Epstein M.D. (2001) Chairman of the Cancer Prevention Coalition and Professor Emeritus of Environmental and Occupational Medicine. University of Illinois School of Public Health, Chicago.

(8) Peter Gotzsche (2012) Radcliffe Publishing. Mammography screening. Truth, lies and controversy.